Załącznik nr 5

oświadczenie w zakresie art. 24 ust. l pkt. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych
                                                       ..…………………… dnia ……………..                      

OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany
	(imię i nazwisko)
PESEL-	
NIP:	
zamieszkały:	
prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą
na     podstawie     wpisu     do     	
pod numerem	,
prowadzonego/nej przez	
miejsce prowadzenia działalności	
niniejszym oświadczam, że w stosunku do mnie:
nie otwarto likwidacji, nie ogłoszono upadłości / po ogłoszeniu upadłości zawarłem/łam układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu i układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego*.
podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy