Załącznik nr 4

                                                         ………………………. dnia……………….

OŚWIADCZENIE
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę oleju napędowego do bezciśnieniowego naziemnego zbiornika magazynowego ES 5000”

Ja niżej podpisany
(imię i nazwisko)
niniejszym oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia
nazwa Wykonawcy
z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. l ustawy Prawo zamówień publicznych

podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy